ОСНОВЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ


М.И. Прудков

«Основы минимально инвазивной хирургии». — Екатеринбург: 2007 — 64 с.

Прудков Михаил Иосифович — доктор медицинс­ких наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии на факультете повышения квалификации и последип­ломной подготовки ГОУ ВПО «Уральская государс­твенная медицинская академия» Росздрава, главный хирург Уральского федерального округа

Автором представлены собственные представления о минимально инвазивных операциях с позиций общей теории хирургии.

В монографии получили развитие классические критерии адекватности хирургического доступа А.Ю. Созон-Ярошевича, выдвинут ряд новых положений, принципы оценки местного и общего хирургического повреждения.

Представлен анализ эндохирургических технологий. В том числе вмешательств, выполняемых с помощью пероральной фиброэндоскопии, чресфистульных и пункционных навигационных процедур, вмешательств из малых разрезов, операций с применением видеола­пароскопии и роботизированных хирургических комп­лексов.

Книга рассчитана на хирургов и врачей хирургичес­ких специальностей.

© М.И. Прудков, 2007

Авторы рисунков — А.П. Шушанов, А.Д. Ковалевский

ВВЕДЕНИЕ

Миниинвазивная хирургия, минимально инвазивная хирургия

—    направление современной хирургии, предусматривающее миними­зацию повреждения органов и тканей, обусловленных операционным вмешательством (лат. minimus – самый малый, наименьший; invasion – вторжение).

Первоначально снижение инвазивности оперативного лечения было направлено на облегчение физических страданий пациентов после опе­рации. В дальнейшем выяснилось, что такой подход влечет за собой гло­бальные последствия в виде снижения числа осложнений и летальных исходов, сокращения сроков лечения и реабилитации, выраженности стойких функциональных и косметических последствий, к экономии финансовых и материальных затрат.

Последние достижения научно-технического прогресса и рост обще­го уровня благосостояния общества сделали минимально инвазивные вмешательства магистральным направлением развития хирургии. При этом темпы ее внедрения в повседневную практику приобрели харак­тер технологической революции. В этой ситуации особую актуальность приобретает необходимость разработки общей теории хирургии, опи­сывающей как традиционные, так и минимально инвазивные операции.

Надеюсь, что эта небольшая публикация приблизит ее появление.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Хирургический доступ

«Мы с гордостью можем сказать, что именно в России возникло и постепенно оформилось течение, требующее особой принципиальной постановки вопроса об оперативных доступах, течение глубоко науч­ное, построенное на знании и изучении анатомо-физиологических осо­бенностей организма.

Это течение предъявляет к операционному разрезу два требования: 1) чтобы он был наименее травматичен, т.е. не нарушал функций орга­низма, и 2) чтобы обеспечивал необходимый простор в ране …» А.Ю. Созон-Ярошевич (1954).

В традиционной хирургии основное предназначение доступа — со­здать условия для свободного манипулирования на органах и тканях пациента, максимально приближенные к условиям работы на наружной поверхности (рис. 1).

Он должен быть широким и создавать свободное пространство, до­статочное для введения рук и беспрепятственного манипулирования с объектом вмешательства. Руки занимают часть свободного пространс­тва. При этом оставшейся части должно быть достаточно для осущест­вления наблюдения, перемещений и раскрытия инструментов, введения дополнительных приспособлений и т.п.

Рис. 1. Традиционный доступ из большого разреза обеспечивает наибольшую свободу для действий рук хирурга в ране

Рис. 1. Традиционный доступ из большого разреза обеспечивает наибольшую свободу для действий рук хирурга в ране

Конечной целью формирования доступа в классической хирургии является создание свободных условий для открытого прямого манипу­лирования на объекте вмешательства. Чем шире и свободнее хирурги­ческий доступ, тем ближе условия оперирования к работе на наружной поверхности.В миниинвазивной хирургии преобладают малые доступы, что полу­чило отражение в другом названии всего направления — хирургия ма­лых доступов (англ. minimal access surgery).Особенностью малых доступов является преобладание форм, харак­терных для лабораторной посуды, с относительно узким входом и более емким основным пространством (рис. 2).

Условия малого доступа исключают возможность прямого мануально­го (лат. manus — рука) оперирования на объекте вмешательства, харак­терного для классической хирургии. Возможность экстериоризации (лат. exterior — наружный, внешний) — выведения объекта вмешательства на­ружу с целью облегчения оперирования — существует далеко не всегда.

Поэтому основной способ выполнения миниинвазивных вмеша­тельств — аподактильное (греч. apo — отделение, удаление, прекраще­ние действия, daktylos — палец) оперирование инструментами внутри тканей и органов. При этом пальцы и руки хирурга остаются снаружи, а объект оперирования и инструменты находятся внутри организма. Это обстоятельство закреплено еще одним названием миниинвазивных опе­раций: эндохирургия (греч. endo, endon — внутри; cheir — рука; ergon —  работа).

Рис. 2. Виды доступов для миниинвазивных операций*

Рис. 2. Виды доступов для миниинвазивных операций*
(слева направо: “Тубус”, “Конусная колба”, “Колба с широким основанием”, “Глубокая колба с узким основанием”, “Реторта”)
* Более темным цветом обозначена часть свободного пространства, в наибольшей степени определяющая свободу оперирования.

По общим особенностям доступов все минимально инвазивные опе­рации можно разделить на следующие виды.

ВИДЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ:

  • Через естественные пути
  • Через свищевые каналы
  • Через раны:
    • а)  пункционные (лат. punctio — укол)
    • б) инцизионные (лат. incisio — надрез, разрез)

Особенностью вмешательств, выполняемых через естественные пути, является наличие естественного барьера в виде слизистых оболочек, защищающих окружающие ткани от инфекции и подслизистого слоя, демпфирующего механические воздействия. Повреждение тканей и риск инфицирования при этом виде вмешательств минимальны, а после операции наружных рубцов не образуется.

Чресфистульные вмешательства выполняют через уже имеющийся рубцовый канал со стенками из грануляционной ткани. Грануляции так­же являются естественным барьером для инфекции и демпфером от ме­ханических повреждений, хотя и не таким эффективным, как кожа и сли­зистые оболочки. Если целостность грануляций сохранена, то поврежде­ний окружающих тканей не происходит. Нет и риска их инфицирования. После таких операций свищ заживает с формированием точечного рубца. Новых рубцов чресфистульные вмешательства также не оставляют.

В то же время вмешательства через свищевые каналы все же более рискованны по сравнению с операциями, выполняемыми через естест­венные пути. В просвете свищевого канала имеется «дремлющая» ин­фекция, нередко достаточно агрессивная и способная вызвать ослож­нения даже при небольшом повреждении стенок свищевого канала.

Операционные раны, используемые в качестве доступов, наименее защищены от инфицирования и механических повреждений. В течение всей операции стенки ран подвергаются длительной механической трав- матизации. После операции вся масса поврежденных тканей подверга­ется воспалительным изменениям, переживает период функциональных расстройств и наиболее подвержена инфицированию. Заживление всег­да приводит к формированию рубцов и стойких отдаленных функцио­нальных расстройств, обусловленных не только болезнью или вмеша­тельством, но и самим доступом для его выполнения. При этом послед­ствия собственно доступа могут оказаться весьма значительными.

Проколом принято называть рану, нанесенную узким длинным инс­трументом, имеющим заостренный конец. Такие раны имеют глубокий узкий канал, а после извлечения инструмента просвет раны деформи­руется и спадается. Повреждения тканей при этом виде доступа срав­нительно невелики. Соответственно, небольшими оказываются послед­ствия этих повреждений. Эти обстоятельства делают пункции одним из наиболее распространенных видов хирургического доступа для мини­мально инвазивных вмешательств.

Риск пункционных доступов, по большей части, заложен в самой процедуре пункции, при которой колющий инструмент повреждает ор­ганы или тканевые структуры, проходит через естественные полости и т.п. Этот риск может быть существенно снижен тщательной разработ­кой пути продвижения инструмента, использованием специальных уст­ройств и способов наблюдения.

Резаные раны небольших размеров также применяются в минималь­но инвазивной хирургии в качестве доступа. Для обозначения подобных доступов обычно применяют соответствующие термины (минидоступ, минилапаротомия, миниторакотомия, минилюмботомия), свидетель­ствующие об уменьшенных их размерах и отсутствии адекватных усло­вий для использования классической техники оперирования.

Инцизионные доступы выполняют режущими инструментами — пос­лойно и с соблюдением всех требований безопасности, принятых в от­крытой хирургии. В процессе оперирования стенки доступа не защи­щены от дополнительной травмы инструментами и инфицирования, поэтому требуют такого же отношения, как и в традиционной хирур­гии (обкладывание операционного поля или использование стерильных клеящих пленок, изоляция слоев операционной раны подшиванием сал­феток и т.п.). В конце операции минидоступ требует обязательного пос­лойного ушивания.

При использовании инцизий в качестве доступов более выражено местное травмирование тканей, имеется риск раневого инфицирования и образуются более выраженные рубцы.

КОНТРОЛЬ ЗА МАНИПУЛЯЦИЯМИ

Наблюдение

Еще одной особенностью миниинвазивных операций является широ­кое использование специальных способов наблюдения за объектом опе­рирования и инструментами.

Эндоскопия (греч. endo, endon — внутри; skopeo — смотрю, наблю­даю). Метод визуального осмотра тканей, органов и полостей, располо­женных внутри организма и недоступных обычному наружному осмотру.

Эндоскопия объединяет широкий спектр методик — от простого «за­глядывания» за края естественных наружных отверстий, ран и свищей с помощью специальных расширителей и зеркал (ларингоскопия, ото- и ри­носкопия, ректоскопия, кольпоскопия, люмбоскопия, медиастиноскопия) до использования сложных оптических устройств и систем: эндоскопов, созданных на основе линз (ректроскопия, бронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия, цистоскопия и т.п.), волоконной оптики (фибробронхо- скопия, фиброгастроскопия и т.п.), эндовидеооборудования, передающего оптическое изображение дальше — с окуляра эндоскопа на монитор (ви­деолапароскопия, видеоторакоскопия и т.п.) и электронных устройств, воспринимающая часть которых (например, микровидеокамера) располо­жена непосредственно на рабочем конце (электронная эндоскопия).

Видеоэндоскопический контроль привлекает хирургов в первую оче­редь возможностью иметь привычное и качественное изображение зоны оперирования с высоким разрешением. Хотя и данной технологии при­сущи неизбежные ограничения, оптические и электронные искажения.

Выполнение эндоскопии технологически может быть связано с опре­деленными отрицательными последствиями. Так, пероральная эндоско­пия требует инсуфляции и раздвигания потоком воздуха просвета реви­зуемого отдела желудочно-кишечного тракта. При этом имеется риск регургитации содержимого желудка в бронхи.

Лапароскопия требует создания и поддержания напряженного пневмо- перитонеума на протяжении всей операции, что может отрицательно ска­заться на функционировании дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ультразвуковое исследование, рентгеноскопияя, рентгенотелеви- дение, КТ, МРТ и т.п. тоже широко используются в миниинвазивных вмешательствах.

Преимущества подобных технологий во многом обусловлены особен­ностями проникающих излучений — отсутствие ограничений, обуслов­ленных параметрами хирургического доступа; возможность получения дополнительной информации о соседних структурах и образованиях, располагающихся по ходу хирургического доступа; плотности опери­руемых тканей; особенностях кровотока и т.п.

Ограничения — искусственные цвета и плоский характер конечного изображения, аппаратные искажения и аберрации.

Применение технологий, связанных с лучевыми нагрузками, может сопровождаться и связанными с ними отрицательными последствиями (рентгеноскопия, рентгенотелевидение, КТ и т.п.).

Тактильные ощущения

Другой особенностью миниинвазивной хирургии является преоб­ладание опосредованных тактильных ощущений («инструментальная пальпация» и т.п.), лишающих хирурга важной информации и привыч­ных навыков оперирования.

Степень опосредованности зависит от многих параметров (вид кон­такта руки с инструментом, степень жесткости инструмента, внутрен­ние потери на трение) и может существенно влиять на степень надеж­ности оперирования.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА

Миниинвазивные операции, так же как и традиционные, требуют оценки адекватности хирургического доступа. К сожалению, класси­ческие критерии, разработанные А.Ю. Созон-Ярошевичем, в том виде, в котором они были предложены, трудно использовать для этой цели.

В соответствии с изменившимися условиями, мы попытались внести в них соответствующие коррективы (рис. 3).

Длина и глубина. Особенностью доступов для минимально инвазив­ных операций является преобладание глубины над длиной. Чем больше глубина по отношению к длине доступа, тем более стесненными оказы­ваются условия для оперирования.

Ось наблюдения — линия передачи изображения, соединяющая глаз хирурга и объект операции. В отличие от классических операций, в ми­нимально инвазивной хирургии эта ось может быть представлена не только прямой линией. Она может состоять из нескольких отрезков прямых линий (ломаная линия), быть изогнутой, иметь сложную форму и даже иметь виртуальные участки.

 

Рис. 3. Критерии оценки доступов для миниинвазивных вмешательств

Рис. 3. Критерии оценки доступов для миниинвазивных вмешательств

В процессе оперирования ось прямого наблюдения объекта опериро­вания должна оставаться свободной и не перекрываться инструментами или руками хирурга.

При наблюдении через доступ форма оси наблюдения определяется его параметрами. Однако при использовании лучевых методов наблю­дения через ткани форма оси наблюдения не зависит от доступа.

Ось операционного действия (линия передачи физических усилий, соединяющая руки хирурга и объект оперирования) также может быть представлена в идее прямой, ломаной или изогнутой линией. Она также может иметь виртуальные участки. Чем длиннее, сложнее по форме и более изогнута эта линия, тем труднее оперировать.

В минимально инвазивной хирургии оси наблюдения и операционно­го действия не совпадают. При использовании доступа одновременно для наблюдения и оперирования, на каком-то участке они могут распо­лагаться параллельно, не перекрывая друг друга.

Зона доступности. Одной из особенностей миниинвазивных опера­ций является стесненность хирургических доступов, в результате кото­рых достижимыми оказываются лишь части органов и анатомических образований.

Четкое понимание того, какие отделы органов становятся доступны­ми, во многом предопределяет успешность минимально инвазивного хи­рургического лечения.

Объем и форма операционного пространства. Для минимально инва­зивных операций используются разные по объему операционные про­странства.

Формы операционных пространств, используемых в миниинвазивной хирургии, специализированы для разных операций. Примерами могут служить доступы в форме «тубуса» — для манипуляционной ректоско­пии и медиастиноскопии, «колбы с широким основанием» — для видео- лапаро- и видеоторакоскопии, «реторты» — для фиброэндоскопии.

Преобладание колбообразных форм не случайно. Расширяющееся операционное пространство по объему в несколько раз больше свое­го цилиндрического аналога. Если рассматривать операционное про­странство с позиций значимости его отделов для свободы оперирова­ния, нетрудно заметить, что колбообразная форма операционного про­странства наиболее предпочтительна.

Она позволяет максимально увеличить пространство, располагающе­еся непосредственно над зоной доступности, а чем больше объем сво­бодного пространства, тем легче оперировать.

Расширение этой части доступа в 2 раза увеличивает площадь зоны доступности в 4 раза, а объем прилегающей части свободного операци­онного пространства возрастает в 8 раз.

Таким образом, колбообразная форма доступа обеспечивает на­ибольшую свободу оперирования в зоне доступности при минимальном объеме операционного пространства, соответственно, и минимальной площади контакта инструментов с тканями.

Углы операционного действия — важнейшие критерии оценки доста­точности хирургического доступа и свободы оперирования.

Важнейшей характеристикой для оценки возможностей классическо­го оперирования в условиях широкого доступа является классический угол операционного действия (УОД классический, или УОДК). Он об­разован линиями, соединяющими наружные края доступа и конкретной точкой объекта оперирования. Адекватные условия для применения об­щехирургической техники мануального оперирования возникают при величине этого показателя 25 градусов и более.

Общей особенностью миниинвазивных операций является необходи­мость манипулирования при меньших значениях УОДК. Например, при оперировании из минидоступа на смещенном от раны объекте опериро­вания его значение составляет всего 15 — 20 градусов, а при фиброэн­доскопических процедурах и навигационных вмешательствах из одного прокола он равен 0 градусов. Это означает, что из малого разреза воз­можности традиционного оперирования довольно ограничены, а при фиброэндоскопических вмешательствах они практически отсутствуют.

Для оценки хирургических возможностей оперирования из малых разрезов сотрудник нашей клиники Ю.В. Мансуров предложил исполь­зовать значение угла, обратного углу операционного действия.

С нашей точки зрения, это очень важное предложение. Действитель­но, при выполнении минимально инвазивных операций основное значе­ние приобретает особый способ оперирования — эндохирургический, при котором инструменты ограничены в подвижности в пределах досту­па, но должны свободно перемещаться в пределах зоны оперирования.

Это положение послужило основой для разработки соответствующе­го критерия — эндохирургического угла операционного действия (УОД эндохирургический, или УОДЭ), образованного линиями, соединяющи­ми положение несвободы инструмента и крайние точки зоны доступнос­ти. Примерами могут служить внутренние края перехода узкой части доступа в расширяющуюся часть операционного пространства (рис. 3) или угол между крайними положениями сгибающихся частей инстру­мента (рис. 28).

Следует отметить, что при некоторых способах используются хирур­гические приемы с элементами традиционного и эндохирургического оперирования. В подобных ситуациях требуется использование обоих критериев (УОДК и УОДЭ).

Ограничения, накладываемые стесненностью доступа, и усложнение оперирования ведет к снижению надежности манипуляций, неудачам и риску ятрогений. В этих условиях особое значение приобретает необ­ходимость сохранения стандартов безопасности, принятых для тра­диционных аналогов миниинвазивных операций, что обеспечивается использованием качественных инструментов, оборудования и приспо­соблений, соответствующим отбором больных, а также специальной и, как правило, значительно более длительной подготовкой хирургов.

Учитывая существующий риск неудач и осложнений, пациент дол­жен быть обследован и подготовлен в объеме, требуемом для перехо­да на общее обезболивание, широкий доступ и традиционное хирур­гическое лечение.

Это положение универсально для всех видов минимально инвазивного хирургического лечения. Более того, по этим же соображениям, мини­мально инвазивные варианты оперативных вмешательств наиболее целесо­образно использовать там, где имеются необходимые условия для экстрен­ной диагностики и хирургической коррекции возможных осложнений.

Оценка местного хирургического повреждения

Характерной особенностью любой хирургической операции является длительная травматизация тканей в процессе ее выполнения.

Существуют специфические последствия повреждений каждого ор­гана и вида ткани и комплекса органов в виде специфических органных дисфункций и системных нарушений. Использование малых доступов уменьшает число травмируемых органов. Соответственно в послеопе­рационном периоде снижается и выраженность последствий нарушения их функционирования.

Однако при оценке масштаба хирургической агрессии существенное значение имеет и другой вид повреждений — неспецифическая мест­ная травматизация тканей.

С позиций закона сохранения энергии хирургическая операция — это работа! При этом значительная часть физических усилий хирурги­ческой бригады, последствия статического давления механических уст­ройств и реализованной мощности хирургического оборудования идут на локальное повреждение тканей.

Травматизация происходит непрерывно на протяжении всей опера­ции и может продолжаться много часов. После завершения вмешатель­ства вся зона повреждений подвергается воспалительно-регенератор­ным изменениям, степень выраженности которых, в том числе их мес­тные и системные последствия, во многом предопределены неспецифи­ческой хирургической агрессией.

По аналогии с другими видами повреждений по степени изменений хирургическую рану можно разделить на зоны (рис. 4).

Рис. 4. Зоны хирургического повреждения

А. Зона некроза В. Зона контактного повреждения
С. Зона опосредованного повреждения
Рис. 4. Зоны хирургического повреждения

Первая зона «А» является областью разрушения тканей. Живые тка­ни в этой зоне отсутствуют. Они лишены кровоснабжения, раздавлены или рассечены инструментами, подверглись электрокоагуляции и т.п. В последующем происходят их отторжение, лизис и резорбция погибших

структур с последующим их замещением.

Погибшие участки тканей, равно как и остающиеся инородные тела, в последующем являются благоприятной средой для возникновения и развития раневой инфекции.

Вторая (зона «В») представляет собой область выраженных повреж­дений, развивающихся в результате прямого контакта с инструментами и руками хирургов. Часть клеточных структур в ходе операции получает необратимые изменения и погибает позднее, в том числе в результате не­достаточного кровоснабжения или инфекционных осложнений. Другая часть клеток остается жизнеспособной и преодолевает повреждения.

Общая масса тканей, попавших в зоны «А» и «В», а также степень их повреждения во многом предопределяют особенности течения местно­го раневого процесса.

Тканевые структуры, попавшие в зону «С», напрямую не контакти­руют с руками хирурга и инструментами. Их повреждение происходит опосредованно — в результате давления через ткани. Соответственно и степень их повреждения оказывается намного меньшей. Тем не менее объем и степень травматизации тканей в этой зоне могут варьировать в очень широких пределах.

К примеру, при локальном раздвигании органов брюшной полости на небольшое расстояние в условиях мышечной релаксации нужны не­значительные усилия, которые приводят лишь к перемещению свобод­но лежащих органов. Травмирования окружающих структур при этом практически не происходит.

Совершенно иная ситуация складывается при формировании об­ширных операционных пространств, необходимых для классического оперирования. Пороговым критерием является необходимость дефор­мации и увеличения объема всей брюшной полости. В этом случае пот­ребуются большие физические усилия, а сдавленными окажутся прак­тически все органы и сосудистые русла брюшной полости.

Возможно, этим обстоятельством и объясняется известный посту­лат классической хирургии, утверждающий, что расширение доступа в стесненных условиях снижает, а не увеличивает степень операционной травмы. Действительно, в этой ситуации продление разреза несколько увеличивает зону контактного повреждения. При этом увеличивается объем брюшной полости и отпадает необходимость чрезмерного давле­ния на окружающие ткани. В результате многократно уменьшается зона «С» и снижается степень ее травматизации.

Давления на ткани ретракторами, обкладочным материалом и руками хирургической бригады неизбежно ведет к сдавлению сосудов русла и нарушениям микроциркуляции, венозного оттока и даже артериального кровоснабжения. При этом интенсивность воздействия может распро­страняться неравномерно с формированием очагов выраженного пов­реждения тканей (вблизи краев ретракторов, костных структур и т.п.).

Прекращение давления освобождает сосуды, ведет к стазу местно­го кровотока и отеку тканей. Цикл «компрессия-декомпрессия» мно­гократно повторяется на протяжении всей операции. Указанные рас­стройства имеют функциональный и преходящий характер. Однако общая масса тканей, попадающих в зону «С», может многократно пре­вышать обе зоны прямого повреждения, взятые вместе.

В раннем послеоперационном периоде вся масса тканей, попавших в область опосредованного операционного повреждения, становится ареной посттравматических расстройств, способных запускать систем­ные дисфункции. Выраженность последних зависит от общей массы поврежденных тканей, интенсивности и продолжительности пов­реждающего воздействия.

Часть системных нарушений может быть обусловлена другими меха­низмами операционного повреждения, которые в той или иной степени тоже определяются объемом и степенью местной травматизации тканей (ограничение экскурсии диафрагмы, послеоперационный парез кишеч­ника и т.п.).

Относительно небольшая масса местно травмируемых тканей на этапах формирования и ликвидации хирургического доступа (зоны “А”, “В”) объясняет характерную особенность минимально инвазивных операций — снижение частоты раневых последствий и осложнений (боль, раневая инфекция,, грыжи, патологические рубцы).

Еще большее значение имеет уменьшение всей массы тканей, трав­мируемых в процессе миниинвазивного оперирования (зоны “А”, “В”, “С”). Она во много раз меньше, чем при традиционном способе выпол­нения хирургических вмешательств. Соответственно меньшими оказы­ваются и системные последствия хирургической агрессии.

Физическая реабилитация (восстановление физической активности, функции внешнего дыхания, системы кровообращения и т.п.) происхо­дит намного быстрее. К примеру, после видеолапароскопических опе­раций и вмешательств из малых разрезов она завершается в 2 — 4 раза быстрее, чем после широкой лапаротомии. После удачной эндоско­пической папиллотомии полное физическое восстановление пациента произойдет в десятки и даже в сотни раз быстрее, чем после трансду­оденальной папиллотомии из традиционного доступа.

Совершенно иная ситуация складывается с физиологической адап­тацией организма к функциональным утратам, наступившим в результате операции. Удаление желчного пузыря может привести к изменению условий, определяющих особенности функционирования многих органов желудочно-кишечного тракта. Основные механизмы последующей адаптации организма к изменившимся условиям функци­онирования и продолжительность этих процессов практически не зави­сят от способа оперирования.

Последнее обстоятельство необходимо учитывать при определении сроков нетрудоспособности и планировании всей программы функцио­нальной реабилитации.

Сроки стационарного лечения и общей нетрудоспособности обус­ловлены временем, необходимым для физической реабилитации и вос­становления способности к труду. После минимально инвазивного хи­рургического лечения они значительно короче. Например, при наличии благоприятных условий после лапароскопической холецистэктомии больной может быть выписан из стационара через 1 — 2 дня, а еще че­рез 2 недели приступить к труду.

В то же время физиологическая адаптация желудочно-кишечного трак­та к изменившимся условиям (изменившийся ритм желчеотделения, сры­вы ощелачивания в ДПК в периоды пищеварительной нагрузки, избыток желчи в ДПК в межпищеварительный период, рефлюкс-гастрит, дуоденит) может продолжаться несколько недель и даже месяцев. Почти столько же, сколько и после лапаротомного варианта хирургического лечения.

Особенности хирургических инструментов

Основные виды инструментов и приспособлений, используемых для выполнения миниинвазивных операций, аналогичны тем, которые при­меняются в открытой хирургии (колющие и режущие, оттесняющие и расширители, иглодержатели, пинцеты и зажимы, зонды и бужи, сши­вающие устройства, стенты и эндопротезы, т.п.).

Их основные отличия обусловлены особенностями хирургических доступов, через которые их используют (рис. 5).

Для оперирования через узкие и извитые доступы, имеющие форму «реторты», используют гибкие инструменты катетерного типа. В усло­виях колбообразного доступа и жесткой эндоскопии наиболее удобны жесткие инструменты троакарного типа. Для выполнения открытых инцизионных вмешательств чаще других применяют инструменты тра­диционного типа, отличающиеся от своих классических аналогов лишь формой и размерами.

Широкий диапазон доступов, используемых в эндохирургии, ведет к появлению большого числа однотипных инструментов, имеющих разные размеры.

Для каждой конкретной операции нужны инструменты, размеры которых соответствуют параметрам конкретного хирургического доступа. В этих условиях особую значимость приобретают жесткая унификация и стандартизация.

Инструменты и приспособления для миниинвазивных операций при­нято маркировать с указанием общей длины, диаметра, поперечного сечения (французская шкала или шкала Шарьера, № Fr или Ch соответ­ствует периметру поперечного сечения в мм), калибра (G), углов обзора и управляемого сгибания рабочего конца, емкости надувных элементов и параметров раскрывающихся частей.

А — катетерный тип В — троакарный вид. С — традиционный тип Рис. 5. Основные типы инструментов для минимально инвазивных операций

А — катетерный тип В — троакарный вид
С — традиционный тип
Рис. 5. Основные типы инструментов для минимально инвазивных операций

Каждому хирургическому инструменту для эффективного исполь­зования требуются свой объем и своя форма свободного пространства. Учитывая преобладание малых доступов и глубоко расположенных опе­рационных пространств, инструменты для минимально инвазивных опе­раций оказываются длиннее своих лапаротомных аналогов. В попереч­ном сечении такие инструменты приходится реализовывать с меньшими габаритными размерами, что неизбежно ведет к увеличению нагрузок на оси и другие элементы, выраженным остаточным деформациям.

Кроме того, подобные инструменты оказываются конструктивно сложнее и чаще ломаются. Такие инструменты труднее очищать и де­зинфицировать.

В результате минимально инвазивный подход к выполнению опера­ций существенно ужесточает требования к необходимым инструмен­там: надежности конструкции, подбору материалов и степени прецизи­онности (фр. рrecision — точность) исполнения; увеличивает их стои­мость. Особую актуальность приобретают регламенты эксплуатации и обработки хирургических инструментов, в том числе установление пре­дельного срока их эксплуатации.

В целях обеспечения гарантированного качества выполнения на­иболее сложных и ответственных этапов миниинвазивных операций наиболее целесообразен принцип разового использования необхо­димых инструментов и приспособлений.

Порочная практика их повторного применения может существен­но снизить эффективность хирургического лечения, вести к неудачам и осложнениям, противоречить требованиям инфекционной и иммунологической безопасности.

Помещения для миниинвазивных вмешательств

Помещения, в которых выполняются миниинвазивные вмешатель­ства, должны быть оборудованы и оснащены в соответствии с их спе­циализацией и требованиями к необходимому режиму стерильности.

Они должны соответствовать нормативам по площади и объему, вентиляции воздуха, покрытиям на полу, потолкам и стенам, иметь защиту от проникающих излучений, надежное заземление, подводки для газов, достаточное число мест подключения электрооборудова­ния, а также аварийные системы электроснабжения и обеспечения газами.

Естественное освещение через окна не всегда желательно и целе­сообразно. При его наличии должна быть предусмотрена возмож­ность затемнения окон.

Помещения для проведения вмешательств должны быть оснащены наркозно-дыхательной, следящей и другой аппаратурой в соответс­твии со стандартом.

Рациональность использования помещений и оборудования для миниинвазивной хирургии зависит от спектра применяющихся тех­нологий и частоты их использования.

В условиях выполнения большого числа однотипных вмешательств наиболее оправдано выделение специальных помещений и приобре­тение узкоспециализированного оборудования.

При отсутствии больших потоков больных и необходимости исполь­зования различных способов мининвазивного оперирования целесооб­разнее использовать более универсальные помещения и совмещенное оборудование с широкими возможностями.

Эндохирургический кабинет для манипулирования через естес­твенные пути и свищи имеет режим стерильности перевязочной и обычно не предназначен для продолжения вмешательства другими способами.

В дополнение к специальному оборудованию (операционный стол, стойка с оборудованием для эндоскопии, при необходимости — рентге­новский аппарат, аппарат УЗИ) он должен быть оснащен приспособле­ниями для асептических манипуляций (столик для стерильных инстру­ментов и материалов, наружный операционный светильник, наркозная и следящая аппаратура, электроотсос, электрохирургический блок ма­лой мощности и т.п.).

Малая операционная для выполнения наименее инвазивных пункци- онных процедур (пункционное дренирование, вмешательства из одного прокола). В дополнение к специальному должна иметь общехирургичес­кое оснащение (соответствующий хирургический стол, наркозную и сле­дящую аппаратуру, инструменты и приспособления) и быть приспособ­лена для выполнения вмешательств в условиях стерильности, использо­вания операционного белья и отграничения операционного поля.

Территориально она должна быть расположена внутри операцион­ного блока или недалеко от него. В случае возникновения ситуаций, требующих срочного применения более инвазивных способов опериро­вания, больных транспортируют в соответствующий операционный зал.

Операционный зал для выполнения сложных операций через проко­лы и малые разрезы должен быть оборудован таким образом, чтобы в случае необходимости хирург мог иметь возможность продолжить вме­шательство традиционным способом.

Наиболее удобны универсальные рентгенопрозрачные операционные столы с возможностью поворотов и наклонов, раздвижными подставка­ми для ног и набором съемных приспособлений.

Операционная должна располагать полной комплектацией стериль­ных хирургических инструментов, в том числе для выполнения класси­ческих операций.

Хирургический светильник должен обеспечивать качественное осве­щение для уверенного выполнения наружных манипуляций и перехода на более свободный доступ.

Мощность электрохирургического оборудования также должна обеспечивать возможность выполнения традиционных операций.

Специальная аппаратура устанавливается в этих помещениях ста­ционарно или в передвижном варианте в зависимости от специализации и профиля.

Передвижной рентгенохирургический аппарат с С-образным штати­вом, желательно с высокочастотным генератором, цифровой видеока­мерой, телевизионной сетью и монитором с высоким разрешением, воз­можностью импульсного режима просвечивания и запоминания кадров, добавочным вращающимся монитором.

УЗИ аппарат, позволяющий сканировать в режиме реального вре­мени и имеющий высокое качество изображения, с возможностью ис­пользования В-режима и доплеровского эффекта. Кроме необходимого набора диагностических датчиков аппарат должен быть оснащен пунк- ционными датчиками и (или) насадками.

Эндовидеохирургический комплекс

Телекамера должна соответствовать профилю ее использования. Для большинства эндовидеохирургических процедур достаточно видеока­меры с одной воспринимающей микросхемой (1 CCD) стандарта S-VHS. Сложные эндовидеохирургические операции могут потребовать более высокого разрешения (3 CCD видеокамеры). В любом случае используе­мая видеокамера должна обладать достаточной чувствительностью, за­щитой от бликов и системой автоматической регулировки чувствитель­ности в зависимости от освещенности.

При использовании телекамеры для видеоподдержки миниинвазивных вмешательств разных типов необходимы соответствующие адаптеры (лат. adaptare — прилаживать), обеспечивающие стыковку воспринимающей части камеры с соответствующими эндоскопическими устройствами.

Видеомонитор по своей разрешающей способности должен соответс­твовать возможностям видеокамеры. Желательно, чтобы размер экрана по диагонали был не менее 20 дюймов. Лучше иметь 2 монитора, распо­ложенных в местах удобного наблюдения их хирургом и ассистентами.

Осветитель должен соответствовать общему уровню требований ком­плекса: уровню освещенности, мощности (обычно не менее 200 — 250 Вт для галогеновых и ксеноновых источников света), должен автоматичес­ки регулировать уровень освещенности по качеству видеосигнала. Сов­ременные светодиодные источники света имеют более высокий КПД и потребляют значительно меньше электроэнергии.

Электрохирургический блок должен обладать мощностью, доста­точной для выполнения конкретных процедур (40 — 60 Вт для гибкой эндоскопии, 150 — 300 Вт для оперирования через раны), иметь необ­ходимый спектр режимов электрохирургического воздействия (моно- и биполярной коагуляции, моно- и биполярного резания, бесконтактной коагуляции) и отвечать всем стандартам электробезопасности. В том числе иметь герметичную сдвоенную педаль управления подачей тока со звуковым сопровождением и световой индикацией, датчик нейтраль­ного (пассивного) электрода и строгое соответствие режимов их инди­кации на приборной доске.

Весьма эффективным является использование наиболее современных электрохирургических аппаратов их комбинаций, имеющих автомати­ческую регулировку параметров тока в зависимости от сопротивления тканей, режимы биполярного резания, аргон-усиленной коагуляции и сплавления коагулируемых тканей.

Аспиратор-ирригатор должен быть достаточно производительным и малошумным.

Инсуффляторы для эндоскопии через раны и естественные пути раз­личаются по своей конструкции. Первые должны предусматривать по­дачу углекислого газа из внешнего источника с возможностью автома­тической регуляции скорости его подачи от 0 до 30 л/мин и регуляцией уровня конечного давления. Желателен также предварительный подог­рев и увлажнение газа. Вторые могут представлять из себя обычный компрессор, подающий фильтрованный воздух, с упрощенной системой регуляции потока (клапан с мануальным управлением).

Специализированное оборудование (лазеры, ультразвуковые и крио­хирургические деструкторы, контактные литотрипторы, оборудование для радиочастотной или высокоинтенсивной сфокусированной ультра­звуковой абляции, брахитерапии и др.) устанавливают дополнительно в соответствие со спектром применяемых процедур.

В связи с большим количеством используемых аппаратов, проводов, соединений и средств управления особую значимость приобретают спе­циализированные устройства для их размещения.

Стойка для оборудования должна быть мобильной, иметь полки (сек­ции) для размещения оборудования, желательны объединенные сис­темы электроснабжения и заземления. В ряде ситуаций оборудование целесообразнее размещать на кронштейнах и консолях с потолочным креплением.

Роботизированные хирургические комплексы устанавливают в опе­рационных залах соответствующего профиля.

Вмешательства, требующие использования крупногабаритного и трудно перемещаемого оборудования (КТ, МРТ), обычно производят специалисты соответствующего профиля в помещениях, где стационар­но размещена эта аппаратура, приспособленных по режиму стерильнос­ти и дополнительно оснащенных для проведения конкретных процедур.

Отдельные виды минимально инвазивных хирургических вмешательств

В современной клинической практике применяются огромное число минимально инвазивных хирургических операций и их модификаций, описать которые в рамках одного издания практически невозможно.

Еще труднее выбирать в каждом конкретном случае из множества существующих вариантов наиболее эффективный и безопасный способ лечения. Ведь для этого сначала нужно ранжировать все многообразие существующих и лавинообразно умножающихся минимально инвазив­ных технологий применительно к множеству клинических задач.

Использование теоретических представлений существенно упрощает выбор рационального способа лечения.

В качестве примеров в данном разделе приведена оценка оператив­ных возможностей и ограничений некоторых наиболее распространен­ных методик, неизбежных, местных и системных последствий, связан­ных с их выполнением.

Вмешательства через естественные отверстия и пути широко приме­няются для выполнения вмешательств в просвете верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта, дыхательных путях, в наружном слуховом канале, мочевыводящих путях, в просвете наружных и внутренних жен­ских половых органов, в колопроктологии.

Общие особенности подобных вмешательств могут быть рассмотре­ны на примере эндоскопической папиллотомии (папиллосфинктеро- томии), предложенной независимо друг от друга M. Classen и K. Kawai в 1973 году. Основной целью вмешательства является рассечение пере­дней стенки БСДК, например, для удаления камня из общего желчного протока.

В этом случае инструментам предстоит проделать в просвет двенад­цатиперстной кишки длинный и извилистый путь продвижения через рот, глотку, пищевод и желудок. Это достаточно непростая задача, требующая хорошей ориентировки и точно контролируемых маневров в просветах указанных органов.

Способ наблюдения за ходом операции — манипуляционная фиб- роэндоскопия.

Подготовка к данному вмешательству, как и любых других, склады­вается из общих и специальных мероприятий.

При необходимости назначается терапевтическая коррекция сис­темных дисфункций и сопутствующих заболеваний, непосредственно перед операцией назначается голод или выведение содержимого из желудка, очистительная клизма, опорожняется мочевой пузырь.

Перед началом процедуры в целях обезболивания и уменьшения перистальтических сокращений применяется премедикация, вклю­чающая введение седативных, обезболивающих и спазмолитических средств.

Путь продвижения инструментов лежит в просветах органов, имею­щих достаточно прочную слизистую оболочку с выраженным подсли- зистым слоем, которые в значительной степени защищают ткани от повреждений и инфицирования. Тем не менее выполнение подобных процедур требует соблюдения всех требований к инфекционной без­опасности, включающих обязательную полноценную дезинфекцию всех аппаратов и приспособлений, использование стерильных инстру­ментов, масок и перчаток, соответствующую обработку помещений.

Столь длинный и изогнутый доступ с небольшим поперечным сечени­ем исключает возможность прямого наблюдения за зоной оперирования и использования жестких эндоскопов с линзовой оптикой. Волоконная оптика дает изображение с меньшей разрешающей способностью, но вполне достаточной не только для диагностики, но и для оперирования.

Рис. 6. Эндоскопическая папиллотомия

Рис. 6. Эндоскопическая папиллотомия

Для эндоскопической папиллотомии (папиллосфинктеротомии) обычно используют специализированные фибродуоденоскопы, имею­щие достаточную длину, боковую оптику, соответствующий манипу­ляционный канал и механизм управления положением выдвигаемых из него инструментов (рис. 6).Доступ к камню проходит через просвет манипуляционного канала, имеющего относительно малый просвет (2 — 4 мм) и значительную дли­ну, превышающую этот показатель в сотни раз. В большинстве случа­ев глубина манипулирования превышает 1000 мм. Угол операционного действия для классических манипуляций в этих условиях равен 0 граду­сов, и общехирургическая техника оперирования неприменима.

В просвете ДПК свободный объем для манипулирования создается инсуфляцией воздуха и расправлением ее стенок. Он не очень стабилен, но существенно больше просвета манипуляционного канала. В резуль­тате возникает внутреннее операционное пространство и свобода пере­мещения для инстрементов с определенным углом (эндохирургическим) операционного действия.

Сформированный таким образом хирургический доступ напоминает реторту.

Ось операционного действия — кривая линия очень сложной фор­мы. Общая сумма изгибов намного превышает 180 градусов. На уровне БСДК ось операционного действия на коротком отрезке круто изгиба­ется под острым углом, что само по себе весьма существенно затрудня­ет манипулирование.

Рассечение стенки БСДК в типичных случаях производят специаль­ными папиллотомами, имеющими выдвижной или натягивающийся ак­тивный электрохирургический режущий элемент.

Данный этап является наиболее ответственным элементом вмеша­тельства, поскольку БСДК — функционально нагруженный орган, обес­печивающий взаимодействие нескольких агрессивных сред: желудочно­го и дуоденального содержимого, желчи и панкреатического секрета. И то, что хирургический доступ к камню холедоха требует разрушения БСДК — существенный недостаток технологии в целом.

Рис. 7. Виды ретродуоденальных перфораций

Рис. 7. Виды ретродуоденальных перфораций

Дополнительно риску возникновения осложнений (рис. 7) способству­ет целый ряд обстоятельств. Во-первых, используются гибкие инструмен­ты большой длины, что существенно затрудняет тактильный контроль за адекватностью физических усилий. Во-вторых, для проведения инстру­ментов из манипуляционного канала дуоденоскопа в холедох требуется преодолеть изгиб под острым углом. Путь в вирсунгов проток более по­логий и папиллотому легче туда попасть. В-третьих, кончик исходно гиб­кого и пластичного в свободном состоянии папиллотома в рабочем поло­жении (выдвижение небольшой части инструмента из манипуляционного канала и отгибание его в сторону) оказывается жестким и напряженным. При возникновении затруднений манипулирование жестким концом мо­жет привести к повреждению БСДК и возникновению осложнений (хо- лангит, панкреатит, ретродуоденальная перфорация).

Кроме того, активный электрод папиллотома может оказаться погру­женным в желчь. При этом зона электрохирургического повреждения через жидкость может оказаться неконтролируемой.

Во избежание осложнений папиллотом осторожно и медленно, ори­ентируясь на изображение в окуляре фибродуоденоскопа, направляют в устье БСДК, а путь дальнейшего продвижения уточняют с помощью рентгенотелевидения, контрастируя протоковые структуры БСДК.

Установив папиллотом в положение, соответствующее 11 — 12 ча­сам на циферблате часов, производят электрорассечение передней стенки БСДК вдоль продольной складки слизистой оболочки, чередуя режимы резания и коагуляции.

Необходимую протяженность разреза определяют с учетом анато­мических особенностей (локализация БСДК, его величина, форма и протяженность общей стенки с двенадцатиперстной кишкой, взаимо­отношения холедоха с вирсунговым протоком) и размерами камней.

Правильно выполненная эндоскопическая папиллотомия в большинс­тве наблюдений избавляет пациентов от камней холедоха без послеопе­рационных страданий, рубцов и дополнительных затрат на лечение.

Зона хирургического повреждения при эндоскопической папил- лотомии ограничена передней стенкой БСДК, а масса травмируемых тканей не превышает 1 — 2 граммов, что в тысячи раз меньше, чем при трансабдоминальном варианте той же операции.

Данное обстоятельство вполне объясняет тот факт, что эндоскопичес­кая папиллотомия, несмотря на существенные недостатки (дополнитель­ные расходы на оборудование и инструменты, сложность манипулирова­ния на такой глубине и в столь малых пространствах, риск серьезных ос­ложнений, неизбежность разрушения сфинктерного аппарата и потери автономности билиарного тракта), вытесняет из хирургической практики трансабдоминальные вмешательства, преследующие аналогичные цели.

Вмешательства через свищевые каналы. Применяются на практике значительно реже.

Эндобилиарные вмешательства, выполняемые через наружные желчные свищи. Показаниями к их использованию — наличие хирурги­чески устранимой патологии в билиарном тракте (просмотренные или оставленные конкременты и стриктуры) и наличие чресфистульного до­ступа в зону патологических изменений после перенесенных трансаб­доминальных операций (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружное дренирование гепатикохоледоха, холецистостомия).

Рис. 8. Извлечение оставленного камня из холедоха через канал наружного желчного свища

Рис. 8. Извлечение оставленного камня из холедоха через канал наружного желчного свища

Примером может служить удаление просмотренного камня холедоха проволочной ловушкой типа Dormia через свищевой канал (рис. 8).

Идея вмешательства состоит в том, чтобы, используя временный на­ружный свищ в качестве хирургического доступа, попытаться избавить пациента от разрушения сфинктерного аппарата БСДК или повторной трансабдоминальной операции.

Стенки рубцовой части свища — тонкий слой грануляционной ткани. Просвет инфицирован, что требует определенной осторожности и бе­режного манипулирования.

Вокруг свищевого канала располагаются послеоперационные сраще­ния между органами подпеченочного пространства, выраженность ко­торых зависит от способа, которым была выполнена предшествовавшая операция, и свойств дренажной трубки.

Традиционные операции и вмешательства из минилапаротомного до­ступа формируют достаточно прочные сращение у большинства паци­ентов в течение 3-х недель.

У больных старческого возраста и пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ВИЧ, длительная терапия стероидами, иммунодепрессантами и др.), сроки образования сращений составляют 4 — 5 недель и более.

После лапароскопических операций сращения обычно формируются медленнее, и прочность их значительно меньше. В связи с недостаточ­ным отграничением дренажей от свободной брюшной полости лапаро­скопические вмешательства редко стремятся завершить наружным дре­нированием желчных протоков, тем более использовать формирующие­ся каналы для чресфистульных процедур.

Просвет свищевого канала поддерживается дренажом. После извле­чения дренажа этот канал довольно быстро деформируется и сужает­ся за счет смещения слоев и естественной ретракции свежих рубцов. Поэтому извлекают его непосредственно перед началом манипуляций, предварительно установив проводник в протоки через его просвет.

Диаметр такого канала обычно составляет 5 — 6 мм, что предопреде­ляет наружные параметры устройств, применяемых для чресфистуль- ного манипулирования.

Рис. 9. Расширение чресфистульного доступа бужированием по проводнику

Рис. 9. Расширение чресфистульного доступа бужированием по проводнику

Свищи меньшего диаметра после образования прочной стенки в тече­ние нескольких дней поэтапно расширяют под рентгенотелевизионным контролем полыми бужами по направляющему проводнику (рис. 9).

Просвет свищевого канала увеличивают на 1 — 2 номера по шкале Шарьера через каждые 2 дня. Соответственно, возрастает диаметр дре­нажа, оставляемого в свищевом канале.

Во избежание разрывов и царапин на стенках свищевого канала и жел­чных протоков кончики бужей должны быть конически суженными, а сами бужи — изготовленными из мягких термопластичных материалов.

Глубина такого доступа от наружного свищевого отверстия до кам­ня, обычно располагающего в дистальном отделе общего желчного про­тока, составляет всего 10 — 20 см, что почти в 10 раз меньше, чем при пероральном пути в ту же зону.

Т-образный дренаж формирует рубцовый канал, соединяющийся с желчным протоком под углом около 90 градусов при радиусе изгиба 1

—  2 см. Это довольно выраженный изгиб, но накладываемые им ограни­чения намного менее жесткие, чем при эндоскопическом пероральном транспапиллярном доступе к камню холедоха.

Еще меньше общая сумма изгибов. Поэтому и манипулировать через свищевой доступ значительно проще.

Рис. 10. Доступ в желчные протоки через наружный желчный свищ, сформированный на Т-образном дренаже

Рис. 10. Доступ в желчные протоки через наружный желчный свищ, сформированный на Т-образном дренаже

Осей операционного действия две (рис. 10). Одна из них ведет в дис­тальный отдел общего желчного протока (наиболее частая локализация камней), другая — в общий печеночный проток.

Выраженный изгиб оси операционного действия преодолевают с по­мощью специальных устройств с управляемым рабочим концом — зонд Burhenne, манипуляционный фиброхоледохоскоп.

Зонд Burhenne подводят к зоне манипулирования под рентгенотеле­визионным контролем. Для этого билиарный тракт и свищ предвари­тельно контрастируют.

Фиброхоледохоскоп имеет собственную оптику, но для расправления просвета и создания прозрачной среды требуется постоянная инфузия стерильной промывной жидкости под контролируемым давлением.

В дальнейшем через манипуляционные каналы зонда или фиброхо- ледохоскопа к камню подводят необходимые инструменты, что практи­чески исключает травмирование стенок свища и протоков.

При манипулировании под рентгенотелевизионным контролем ось наблюдения почти перпендикулярна оси операционного действия, а при чресфистульной фиброхолангиоскопии — они параллельны.

Свободное операционное пространство, предназначенное для ма­нипулирования инструментами, представлено манипуляционным каналом зонда или фиброхоледохоскопа и просветом желчного про­тока в зоне вмешательства. Объем его невелик и составляет всего не­сколько куб. см.

Форма операционного пространства — длинный и узкий цилиндри­ческий канал диаметром 2 — 3 мм с небольшим расширением в зоне опе­рирования. Традиционный угол операционного действия равен 0 гра­дусов, эндохирургический, в протоках до 10 мм, обычно составляет 10 —  45 градусов.

В этих условиях необходимы узкие гибкие инструменты, параметры которых соответствуют размерам и форме операционного пространс­тва. В сомкнутом виде они должны свободно проходить через просвет манипуляционного канала и не иметь жестких элементов, не способных преодолеть изгиб в 90 градусов.

Длина инструментов в несколько раз меньше, чем у их аналогов, ко­торые используются при пероральной эндоскопии. И это возвращает хирургу часть тактильных ощущений.

Рабочая часть проволочной петли для захвата камня в раскрытом состоянии должна соответствовать размеру камня и просвету участка протока, в котором камень находится. Зонд для контактной литотрип- сии может иметь цилиндрическую форму на всем протяжении.

Рис. 11. Управление гибкими инструментами

в— угол операционного действия эндохирургический (УОДЭ)
Рис. 11. Управление гибкими инструментами

Управление положением рабочего конца инструмента осуществляют, направляя в соответствующую сторону зонд Burhenne или фиброхоле- дохоскоп (рис. 11).

Конкремент небольших размеров может быть захвачен и извлечен целиком. Более крупные камни подвергают контактной литотрипсии (механическое раздавливание специальной проволочной петлей, удар­но-волновая, лазерная) и удаляют по частям.

После удаления камней, как после любой другой операции, проводят контрольную ревизию свища и протоковой системы.

Закрытие свища выполняют поэтапно. Сначала добиваются заживле­ния внутреннего отверстия желчного свища. Для этого в рубцовую часть свищевого канала по проводнику вводят тонкий катетер, на 1 — 2 см не доводя до просвета желчных протоков, и закрепляют его к коже. После прекращения отделяемого катетер извлекают.

Данный вид вмешательства при наличии временного наружного сви­ща представляется более предпочтительным, чем эндоскопическая пил- лотомия или лапаротомная операция.

В сравнении с эндоскопическим пероральным вариантом чресфис- тульное удаление оставленного камня холедоха предполагает более простой, короткий и намного менее изогнутый доступ, не затрагиваю­щий БСДК — функциональный нагруженный и очень чувствительный к повреждению орган.

Масса повреждаемых тканей и степень их повреждения незначитель­ны, как и при пероральной эндоскопии, но риск серьезных осложнений и последствий, учитывая отсутствие необходимости разрушения БСДК, —  меньше.

По сравнению с лапаротомными аналогами чресфистульное удале­ние оставленного камня из холедоха сопровождается травмированием ничтожно малой массы тканей.

Следовательно, при наличии адекватного чресфистульного доступа в желчные протоки, необходимого оборудования и опыта этот тип вме­шательств в данной конкретной ситуации имеет определенные преиму­щества перед традиционными и пероральными.

Вмешательства через раны.

Пункционные вмешательства. Особенностью пункционных досту­пов для минимально инвазивных операций является герметичность ра­невого канала, которую важно сохранять от начала до конца операции. Соблюдение этого требования необходимо для обеспечения самой воз­можности выполнения многих пункционных хирургических технологий и предупреждения осложнений.

Для этого острие или лезвие колющего инструмента должно распо­лагаться на его рабочем торце и быть существенно меньше поперечного сечения основной части инструмента.

После извлечения инструмента колотая рана практически теряет свой просвет из-за ретракции тканей и смещения слоев. В миниинвазив- ной хирургии просвет пункционного канала поддерживается специаль­ными расширителями трубчатого типа (металлические или пластиковые троакары, полые катетеры и т.п.). Они должны располагаться на всем протяжении раневого канала до объекта оперирования и плотно охва­тываться окружающими тканями.

Используется два основных способа установки подобных устройств

—   по проводнику или по игле (стилету). В первом случае первоначаль­ная пункция осуществляется специальной иглой с мандреном. После ус­пешной пункции мандрен заменяют проводником. Иглу извлекают, ос­тавляя проводник на месте. Затем по проводнику вводят расширитель. Как правило, это гибкий катетер, имеющий рабочую часть конической формы, основную часть, наружный диаметр которой больше диаметра удаленной иглы на 1 — 2 №Fr.

Рис. 12. Чрескожный чреспеченочный доступ в желчные протоки через прокол

Рис. 12. Чрескожный чреспеченочный доступ в желчные протоки через прокол

Продвигаясь по проводнику, такой катетер растягивает, и раздвига­ет и сдавливает окружающие ткани. В результате катетер оказывает­ся герметично охваченным окружающими тканями, а мелкие сосуды и желчные капилляры, попавшие в зону раневого канала, — сдавленными, обеспечивая необходимую безопасность и герметичность системы ране­вой канал-катетер (рис. 12).

Методика установки расширителя по игле или стилету отличается тем, что расширитель заранее устанавливают на колющий инструмент и вместе с ним вводят в ткани. После извлечения иглы или стилета расши­ритель остается на месте.

Установленный расширитель превращает колотую рану в порт (англ. port — одно из значений вход/выход) для беспрепятственного введения и замены инструментов. При этом ткани по ходу раневого канала защи­щены от дополнительного травмирования и инфицирования.

Ограничением является необходимость использования инструментов со строго заданными параметрами. Для облегчения подбора приспособ­лений и инструментов используется маркировка.

Методика оперирования из одного прокола (one puncture technique) предполагает использование каждого прокола в качестве самостоятель­ного доступа для конкретной манипуляции или ее части так, как это про­исходит, например, при чрескожной чреспеченочной холангиостомии.

Основной задачей подобных вмешательств является обеспечение на­ружного оттока желчи из блокированного отдела протоковой системы.

В качестве доступа чаще других используют чрескожную чреспече- ночную пункцию одного из блокированных и расширенных желчных протоков правой доли печени под контролем УЗИ. Для наведения на цель используют пункционные насадки на диагностические датчики или специальные пункционные датчики. Преимущества последних заключа­ются в том, что они позволяют видеть на экране монитора направление, по которому будет двигаться игла, и имеют меньше ограничений при выборе этого направления.

Конечные характеристики пункционного доступа имеют много об­щего с таковыми при чресфистульных процедурах (ширина и глубина

Плевральная полость доступа, сходные способы наблюдения за зоной операционного дейс­твия, характеристики операционного пространства и т.п.).

Имеется и ряд существенных отличий.

Глубина доступа невелика и вполне сопоставима с чресфистульным. Но значительная его часть проходит через раневой канал. Причем про­тяженность раневой части доступа преобладает.

Исходно такого доступа не существовало и его нужно создавать хи­рургическим способом. Сначала необходимо определить точку вкола иглы и траекторию ее пути в тканях до стенки желчного протока таким образом, чтобы избежать контакта с крупными сосудами. Далее наме­чают принципиальную схему маневрирования инструментами в про­токовой системе с учетом конкретного варианта ветвлений и изгибов, уточняют контрольные ориентиры и критерии правильности выполне­ния каждого маневра.

Важность предварительного прокладывания пути и необходимость маневрирования по ориентирам, в том числе с использованием специ­альной следящей аппаратуры, по аналогии с мореплаванием, дали вме­шательствам подобного типа название навигационных (лат. navigatio —  мореплавание от navigo — плыву на судне).

Прокол кожи выполняют обычно острым концом скальпеля, и вели­чина его несколько больше, чем необходимо для введения иглы.

Для пункции используются специальные иглы, конструкция которых во многом предопределяет способ последующей установки катетера в желчные протоки (по проводнику, с применением стилет-катетера или проводниковой иглы, иглы со съемным павильоном, и т.п.).

При использовании ультразвуковой навигации для улучшения свече­ния на экране монитора подобные иглы могут иметь дополнительную обработку (например, особый микрорельеф поверхности иглы или ман- дрена).

Пункцию протока выполняют при задержке дыхания на вдохе, не­редко через просвет более толстой иглы, предварительно проведенную в нужном направлении через все слои в брюшную полость.

После успешной пункции появляется возможность заполнить били­арный тракт рентгеноконтрастным раствором и визуализировать его на экране рентгенохирургического аппарата.

В большинстве случаев место наружной пункции приходится на меж- реберье (VIII — X), а создаваемый таким способом раневой канал не имеет сплошных стенок и может прерываться в плевральном синусе и поддиафрагмальном пространстве, что требует особого отношения к герметичности. В противном случае воздух может попасть в плевраль­ную полость с образованием пневмоторакса, а кровь или желчь, в том числе инфицированная, — в поддиафрагмальное пространство и сво­бодную брюшную полость.

Герметичность раневого канала обеспечивается плотным обтягивани­ем введенных инструментов и трубок окружающими тканями. Эффект натяжения тканей, так же как в предыдущем случае, достигают исполь­зованием гибких полых катетеров с конически сужающимся кончиком.

Катетеры устанавливают таким образом, чтобы боковые отверстия располагались только внутри просвета протоков. Правильность поло­жения уточняют по рентгеноконтрастным меткам, имеющимся в стен­ках катетера.

Раневой канал в печени до входа в просвет пунктированного желчно­го протока проходит через мелкие протоковые структуры, кровеносные сосуды и желчные капилляры. Правильно установленный катетер гер­метично обжимается тканью печени и обеспечивает эффективную де­компрессию (от лат. compressio — сжатие) всей протоковой системы. При этом подтекания крови и желчи вдоль раневого канала не происхо­дит.

Учитывая высокую текучесть нормальной желчи, для эффективного снижения внутрипросветного давления в желчных протоках теорети­чески достаточно установить катетер, имеющий капиллярный внутрен­ний просвет.

Исключение составляют ситуации, когда билиарный тракт блоки­рован на нескольких уровнях, например метастатическим опухолевым процессом (рис. 13).

Рис. 13. Риск повреждения блокированных сегментов при много¬уровневой блокаде протоков

Рис. 13. Риск повреждения блокированных сегментов при много¬уровневой блокаде протоков

В этом случае раневой канал может пройти через блокированный учас­ток паренхимы, так и не получивший пути оттока желчи через просвет установленного катетера. Тогда желчь через поврежденные мельчайшие желчные протоки начнет поступать в раневой канал и далее вдоль катете­ра — в брюшную полость. Поэтому наличие множественных метастазов, разделяющих систему билиарного тракта на сегменты, может служить противопоказанием для чрескожных пункционных методик.

Еще одна группа проблем обусловлена изменениями вязкости и структу­ры желчи. При некоторых патологических процессах желчь становится вяз­кой или в ней могут появиться включения: пленки фибрина, кристаллы хо­лестерина, взвесь из пигментов, слущенного эпителия и тканевого детрита.

Сначала эти микрочастицы вполне успешно отходят вместе с желчью по катетеру с капиллярным внутренним просветом. Однако со временем ситуация может коренным образом измениться.

Осаждаясь на стенках катетера, эти частицы уменьшают его просвет. По катетеру снижается отделение желчи, а все большее число включе­ний остается в протоках, где становится благоприятной средой для раз­вития патогенной флоры. Желчь становится еще более вязкой и содер­жит еще большее число включений.

Затем просвет катетера перекрывается окончательно. Рецидивирует механическая желтуха и печеночная недостаточность. Холангит приоб­ретает обтурационный характер.

Не находя другого выхода, инфицированная желчь начинает прокла­дывать себе путь через раневой канал вдоль установленного катетера.

Во избежание подобных ситуаций для оттока патологического отде­ляемого из желчных протоков предпочтительнее использовать устройс­тва, обеспечивающие не только декомпрессию, но и дренирование (англ. drainage — отток, отведение) желчи вместе с включениями. Поэтому в билиарной хирургии для наружного чреспеченочного отведения желчи лучше использовать дренажи, имеющие внутренний просвет не менее 1,5 – 2,0 мм и дополнительные боковые отверстия на дистальном конце.

В отличие от чресфистульных манипуляций, процедура дилатации пункционного доступа до получения необходимого просвета может быть проведена за один сеанс путем поэтапного бужирования полыми бужами возрастающего диаметра по направляющему проводнику. При этом также происходит раздвигание паренхимы печени, а более плот­ные трубчатые структуры, расположенные рядом с пункционным кана­лом, раздвигаются в стороны тупым путем.

В результате дыхательных движений, поворотов и наклонов тела и, особенно, при кашле смещаются органы, участвующие в формировании доступа, и меняется его глубина. В какой-то момент конец дренажа мо­жет оказаться вытянутым из просвета протока и даже из раневого кана­ла печени. В следующий момент в силу собственной упругости он распра­вится уже в брюшной полости.

В целях предупреждения подобных ситуаций следует использовать только специальные катетеры, имеющие механизм фиксации в просвете протоков, дополнительные приемы и приспособления для такой фикса­ции (надувные баллоны, раскладывающиеся, изгибающиеся или скручи­вающиеся элементы, установка катетера избыточной длины, оставление в катетере более жесткого проводника и т.п.).

На завершающем этапе формирования доступа в раневой канал на всем протяжении от кожи до входа в протоки устанавливают специаль­ный тонкостенный катетер и фиксируют его в этом положении.

В последующем этот катетер будет поддерживать просвет ранево­го канала и послужит надежным барьером, формирующим сплошные стенки доступа и защищающим окружающие ткани от операционных повреждений и инфицирования.

Наличие асцита будет способствовать возникновению абдоминальных осложнений чрескожных чреспеченочных процедур, поскольку асцити­ческая жидкость будет препятствовать формированию отграничивающих сращений.

Оценивая в целом особенности чрескожных чреспеченочных эндоби- лиарных вмешательств, по сравнению с их чресфистульными аналогами, нельзя не отметить их сходства и различий.

Хирургические возможности их вполне сопоставимы, что обусловле­но сходством параметров хирургических доступов.

Есть и особенности. Ось операционного действия при манипулирова­нии в расположенных ниже отделах билиарного тракта через чрескож­ный чреспеченочный доступ имеет лишь пологие изгибы под небольшим углом. Это значительно облегчает последующие манипуляции, такие как реканализация и стентирование желчных протоков. Значительную часть процедур можно выполнить за один сеанс, что ускоряет лечение.

С другой стороны, чрескожный чреспеченочный доступ в желчные протоки всегда можно перевести в чресфистульный, например, в целях создания пути периодической замены эндобилиарных протезов. Для этого достаточно оставить соответствующий катетер в раневом канале до формирования рубцовых стенок.

В то же время пункционные вмешательства сопровождаются более высокими степенями хирургической агрессии и операционного риска. Общая масса поврежденных тканей и степень повреждения остают­ся крайне малыми. Наибольшую опасность представляют последствия повреждения органов и тканей, расположенных по ходу раневого ка­нала (плевра, край легкого, диафрагма, брюшина, печень, кровеносные сосуды, желчные протоки).

В результате место подобных вмешательств оказывается в группе ре­зерва — в ситуациях, когда нет условий для успешного применения пе-роральных или чресфистульных манипуляций, но еще можно обойтись без широкой лапаротомии.

Особенностями пункционных рентгеноэндоваскулярных вмеша­тельств являются другие соотношения протяженности раневой и внут- рипросветной частей доступа, формы, объема и других характеристик операционного пространства (наличие крови, направление и скорость кровотока, пр.).Решающим шагом на пути создания подобных вмешательств стало предложение Сельдингера (S.I. Seldinger, 1957) формировать пункцион- ный доступ в сосуды по направляющему проводнику.

рис.14 Эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты

рис.14 Эндоваскулярное протезирование аневризмы брюшной аорты

Рентгеноэндоваскулярное протезирование аневризматически изменен­ного отдела брюшного отдела аорты (рис. 14) предусматривает установку и фиксацию в зоне изменений специальной сетчатой конструкции. В пос­ледующем сетчатая ткань протеза и пространство вокруг него заполнятся тромботическими массами, а внутренняя поверхность протеза — покроет­ся эндотелием. Таким образом, будет сформирована новая стенка аорты.

Первым этапом вмешательства является формирование доступа через бедренную артерию. Бедренная артерия расположена близко к кожным покровам и ее можно пунктировать, ориентируясь на анатомические ориентиры и ощущения хирурга.

Формируют раневой участок доступа также по Сельдингеру, уделяя особое внимание его герметичности, поскольку давление в артериаль­ной системе намного больше, чем в окружающих тканях и в атмосфере. Направляющий проводник и катетер по нему направляют в проксималь­ном направлении в сторону брюшной аорты.

Возникает операционное пространство, напоминающее узкую глу­бокую бутылку. Через его узкий вход необходимо установить внутри достаточно объемное устройство. Вводить его приходится в сомкнутом виде внутри специального средства доставки или в конструкции самого эндопротеза должны быть предусмотрены элементы, обеспечивающие возможность поддержания транспортного (свернутого) состояния и трансформации в окончательный (рабочий) вид.

Основной этап вмешательства выполняется в просвете аорты, имеющем значительный свободный объем. С одной стороны, это увеличивает эндо- хирургический угол операционного действия и расширяет перечень воз­можных маневров, с другой — создает дополнительные трудности. Гибкие инструменты в широком пространстве теряют опору и ими труднее управ­лять. Приходится учитывать места и углы отхождения артериальных вет­вей, направление и интенсивность тока крови, изгибы и пружинные свойс­тва инструментов и устройств, их составных элементов и многое другое.

Для наблюдения за ходом вмешательства используют рентгенотеле­визионное оборудование с высокой разрешающей способностью.

Сам эндопротез также является высокотехнологичным изделием. Материал, из которого он изготовлен, должен обеспечивать легкое скольжение и надежное срабатывание всей конструкции, быть биоло­гически инертным и «вживляемым» в окружающие ткани, не создавать условий для инфицирования, не рассасываться и оставаться механичес­ки прочным, не обладать тератогенным воздействием, препятствовать формированию тромбов на внутренней поверхности и т.п.

Клиническая эффективность рентгеноэндоваскулярного протезирова­ния во многих ситуациях вполне сопоставима с результатами традицион­ных вмешательств из широкого открытого доступа. В то же время масса местно травмируемых тканей при рентгеноэндоваскулярном варианте операции составляет всего несколько граммов, что в тысячи раз меньше, чем при классической операции. Это окупает любые затраты на дополни­тельное оснащение, расходные материалы и подготовку специалистов.

Видеолапароскопические вмешательства могут служить хорошей ил­люстрацией современных возможностей оперирования из нескольких проколов (англ. multiple puncture technique).

Основы видеолапароскопической холецистэктомии были заложены Ph. Mouret, который впервые выполнил эту операцию в 1987 году.

Основные этапы этой процедуры заключаются в следующем. Сначала с помощью специальной иглы пунктируют брюшную полость.

Данный этап выполняют со строгим соблюдением правил безопас­ности и специальной иглой, имеющей подпружиненный тупой мандрен, предупреждающий внутренние органы от повреждений.

Затем потоком газа расправляют брюшную полость. Управляемый пневмоперитонеум (греч. pneuma — дуновение, воздух, peritonaion —   брюшина) приподнимает переднюю брюшную стенку, формируя над органами свободное пространство, которое используют для оперирования.

Далее в нескольких точках в брюшную полость, также пункционно, устанавливают несколько троакаров, которые после удаления стилетов становятся портами для герметичного введения и смены инструментов.

Для облегчения подбора инструментов к установленным портам они маркированы (5 мм, 10 мм, 11 мм, 13 мм) в соответствии с просветами троакаров, к которым они подходят. Для того чтобы, сохраняя герме­тичность, через более широкий порт можно было использовать более тонкие инструменты, применяют адаптеры, имеющие соответствующую маркировку (например, 5/10 мм).

Однако не все пространство, созданное пневмоперитонеумом, необ­ходимо для оперирования. Например, для холецистэктомии используют лишь небольшую его часть, расположенную между проколами брюшной стенки и желчным пузырем.

Для того чтобы это пространство оказалось достаточным, необхо­димо разнести проколы друг от друга и отодвинуть их от желчного пу­зыря. При этом возникает достаточное операционное пространство, но увеличивается глубина доступа.

Раневая часть доступа в этом случае перестает быть единой и состоит из нескольких отстоящих друг от друга проколов. Дискретность (лат. discretus — разделенным, прерывистый) хирургического доступа стала одним из принципиальных решений, положенных в основу современной лапароскопической хирургии и аналогичных технологий. Его примене­ние позволило существенно увеличить протяженность наружной части доступа и вернуть миниинвазивным вмешательствам традиционные хи­рургические возможности.

Рис. 15. Видеолапароскопические операции

Рис. 15. Видеолапароскопические операции

Через один из троакаров в брюшную полость вводят лапароскоп, че­рез который осуществляется наблюдение. Далее изображение переда­ется на телекамеру и монитор. Ось наблюдения становится достаточно сложной. Она представлена отрезками ломаной линии, на уровне элект­ронных устройств, прерывающейся как оптический путь передачи изоб­ражения (рис. 15).

До появления специального оборудования для эндовидеохирургии ла­пароскопическое манипулирование было весьма затруднительным. Од­ной рукой хирургу приходилось держать лапароскоп. При этом опера­тор оказывался в крайне неудобном положении — стоял на коленях или низко наклонялся к окуляру лапароскопа. Другой рукой хирург пытался манипулировать инструментом в брюшной полости. При этом ассистенты ничего не видели и практически ничем не могли помочь.

Возможность мониторного эндовидеонаблюдения буквально под­няло оперирующего хирурга с колен и стало еще одним решающим эле­ментом всей технологии. Оператор получил возможность стоять прямо и работать двумя руками, а его ассистенты — возможность видеть зону оперирования и эффективно помогать.

При использовании нескольких доступов возникают углы операцион­ного действия разных типов (рис. 16).

Рис. 16. Видеолапароскопические вмешательства из нескольких проколов

Рис. 16. Видеолапароскопические вмешательства из нескольких проколов

Каждый инструмент имеет возможность действовать самостоятель­но. При этом возникает своя ось операционного действия, однако воз­можности такого оперирования довольно скромные (рис. 16.А). Клас­сический угол операционного действия (УОДК) при манипулировании на желчном пузыре составляет 0 градусов, а угол эндохирургического действия (УОДЭ) относительно невелик. К примеру, при манипулиро­вании на элементах шейки желчного пузыря из одного прокола в ме- зогастральной области он не превышает 5 — 6 градусов.

Совершенно иная ситуация складывается при совместном исполь­зовании нескольких проколов в качестве единого дискретного хи­рургического доступа (рис. 16.Б). Значение классического угла опе­рационного действия (УОДК) становится вполне сопоставимым с условиями открытого оперирования из широких разрезов. При этом каждый из инструментов сохраняет свой эндохирургический угол операционного действия. Возможности становятся очень значитель­ными.

Наиболее удобен лапароскоп, имеющий изгиб оптической оси в 30 гра­дусов. Он предоставляет лучшие условия для осмотра, в том числе под такими углами зрения, которые недоступны в открытой хирургии.

Имеются и осложняющие обстоятельства. Хирург видит лишь зону оперирования и рабочие концы инструментов. Остальные отделы брюш­ной полости и части инструментов не видны, и это ужесточает требо­вания к используемым электрохирургическим инструментам. Они не должны иметь дефектов изоляционного покрытия. Оголенный участок инструмента, касаясь тканей вне зоны видимости, может стать причиной незамеченного электрохирургического ожога.

Кровотечение существенно затрудняет обзор и возможности видеола- пароскопического оперирования. Во избежание ошибок и осложнений хирург, занимающийся выполнением видеолапароскопической операции, должен добиваться тщательного гемостаза.

При возникновении кровотечения и определении объема интраопера- ционной кровопотери хирург также должен знать особенности и ограни­чения лапароскопической ревизии.

С одной стороны, видеолапароскопическое изображение увеличивает размеры объектов, расположенных в центре зоны наблюдения. Поэтому несколько капель крови, выведенных в центр обзора, могут представить­ся существенным кровотечением.

С другой стороны, объем крови, попавшей на периферию осмотра, вы­глядит меньше действительного. Кровь стекает в глубоко расположенные отделы брюшной полости и исчезает из зоны видимости. Ее закрывают всплывающие наверх сальник и петли кишечника.

Поэтому в конце операции, кроме зоны непосредственного опериро­вания, должна быть осмотрена, отмыта и осушена вся брюшная полость, в том числе карманы и углубления, в которые могут попасть раневое от­деляемое и кровь.

Завершающим этапом операции является ликвидация пневмоперито- неума, установка дренажей, извлечение троакаров и, при необходимости, ушивание проколов брюшной стенки.

Травматичность лапароскопических вмешательств больше, чем опи­санных выше вмешательств через естественные пути и свищевые каналы. Но и она остается сравнительно небольшой.

В зоны контактного (местного) повреждения при видеолапароско- пической холецистэктомии попадают участки тканей в местах проколов брюшной стенки, брюшина, желчный пузырь и окружающие его ткани. Их общая масса в десятки раз меньше, чем при открытом оперирова­нии из широкого разреза.

Зона распространения давления на ткани при лапароскопических операциях может оказаться даже большей, чем при выполнении откры­тых операций. Она захватывает всю брюшную полость (высыхание брю­шины), прилегающие забрюшинные структуры и располагающиеся там крупные вены (препятствие венозного возврата крови к сердцу), рас­пространяется даже на органы грудной клетки (смещение диафрагмы, нарушение ее дыхательной экскурсии и вентиляции легких).

При этом системные последствия опосредованной травматизации при лапароскопическом оперировании оказываются очень небольши­ми, поскольку сила давления газа на брюшину несопоставимо меньше давления ранорасширителей, обкладочного материала и рук хирурги­ческой бригады при открытой операции.

Тем не менее при определенных условиях длительный напряжен­ный пневмоперитонеум может привести к некоторым отрицательным системным последствиям. Эти особенности следует учитывать при планировании и проведении видеолапароскопических вмешательств у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при нали­чии тяжелых сопутствующих заболеваний. Видеолапароскопические вмешательства в подобных ситуациях следует применять с осторож­ностью, использовать технику оперирования с низким давлением в брюшной полости и т.п.

Широкие хирургические возможности и минимальная травматич- ность этого метода привели к революции в хирургии. Из диагности­ческой процедуры лапароскопия стала современной, универсальной и очень щадящей, хирургической технологией, настоящим «золотым стандартом» миниинвазивных операций.

Определенная «нежность» хирургических инструментов сделала бо­лее прецизионной и бескровной саму технику выполнения хирургичес­ких вмешательств. С ее помощью стали выполнять большинство хирур­гических приемов и операций, в том числе и таких сложных, как гаст- рэктомия, резекция печени и поджелудочной железы, вмешательства на толстой кишке, цистпростатэктомия, экстирпация матки, операции на почках, надпочечниках и брюшной аорте.

Явные преимущества лапароскопического оперирования (уменьшение послеоперационной боли и других функциональных расстройств, сокра­щение сроков лечения, затрат на уход и медикаменты, улучшение косме­тических исходов) предопределили победное шествие технологии и пред­почтительность ее использования во многих клинических ситуациях.

Оценивая принципиальные возможности «жесткой» эндовидеохи­рургии, следует помнить, что оперировать таким способом далеко не­просто (рис. 17). Хирург видит объект оперирования не там, где он реально расположен, и манипулирует с ним не там, где его видит.

Рис. 17. Видеолапароскопическая операция. Соотношение осей наблюдения и операционного действия для хирурга

Рис. 17. Видеолапароскопическая операция. Соотношение осей
наблюдения и операционного действия для хирурга

 

Рис. 18. Видеолапароскопическая операция. Соотношения осей наблюдения и операционного действия для ассистента

Рис. 18. Видеолапароскопическая операция. Соотношения осей наблюдения и операционного действия для ассистента

Для ассистента (рис. 18) ситуация еще сложнее. Для него изображение оперируемого органа на мониторе может оказаться пере­вернутым или зеркальным, а отклонение оси операционного действия от оптической оси наблюдения объекта операции на экране монитора может достигать 180 градусов.

Вероятно, в обозримом будущем следует ожидать появление элект­ронных устройств, позволяющих менять ракурс изображения на экране видеолапароскопического монитора.

Использование жестких инструментов дает хирургу больше уверен­ности в своих действиях. Ко всему прочему появляется возможность возвращения части привычных тактильных ощущений о степени плот­ности тканей и адекватности предпринимаемых физических усилий.

Рис. 19. Видеолапароскопическая операция. Передача усилий хирурга

Рис. 19. Видеолапароскопическая операция. Передача усилий хирурга

Остаются и ограничения. Ось операционного действия при исполь­зовании большинства лапароскопических инструментов представляет собой ломаную линию, что существенным образом усложняет траекто­рию движения инструментов (рис. 19).

Инструменты фиксированы на уровне брюшной стенки. При осущест­влении ими манипуляций в брюшной полости первоначальное мануаль­ное усилие передается через несколько разноплечих рычагов. При этом затрудняются дозирование усилий и передача тактильных ощущений.

Для освоения навыков необходимы длительная специальная подготовка хирургов, способность мысленно воссоздавать целостную картину зоны оперирования по доступной фрагментарной информации и умение дейс­твовать длинными инструментами из стесненного хирургического доступа.

Хирургический доступ и его ушивание при лапароскопическом опе­рировании осуществляются проще и быстрее, чем при открытых опе­рациях, а основной оперативный прием — труднее и занимает больше времени.

Это обстоятельство имеет важнейшее значение при выборе способа выполнения хирургического вмешательства. По мере усложнения хи­рургической задачи трудности и продолжительность эндовидеохи­рургического оперирования нарастают опережающими темпами.

При выполнении слишком сложных операций отрицательные пос­ледствия малой по интенсивности, но слишком продолжительной хи­рургической агрессии, обезболивания и искусственной вентиляции лег­ких могут достигнуть и даже превысить уровень травматичности тради­ционного хирургического лечения. При этом риск неудач и осложнений окажется выше допустимого. В подобных случаях теряются не только преимущества видеолапароскопического метода, но и целесообраз­ность его клинического применения.

Одной из ведущих причин возникновения подобных ситуаций являет­ся переоценка хирургом своих возможностей и клинической целесооб­разности метода, стремление непременно закончить любую операцию изначально выбранным способом.

Если хирург обнаруживает ситуацию, неразрешимую видеолапарос- копическим способом оперирования, осознает повышенный риск ин- траоперационных повреждений (пример — плотный воспалительный инфильтрат) или в течение первых 30 минут операции просто не может разобраться с конкретной анатомической ситуацией, — необходимо принять решение о конверсии (лат. conversion — изменение, превраще­ние). Лапароскопическую операцию следует прекратить и продолжить вмешательство другим способом, пусть более травматичным, но позво­ляющим реализовать основную цель лечения осмысленно, с достаточ­ной степенью надежности и безопасности для пациента.

С финансовой точки зрения видеолапароскопические операции обыч­но дороже традиционных. Однако их применение нередко оказывается дешевле, поскольку стоимость последующего лечения и реабилитации пациентов многократно снижается.

Лапароскопически ассистированные (дополненные) операции яв­ляются одним из наиболее простых вариантов расширения хирургичес­ких возможностей лапароскопического способа выполнения хирурги­ческих операций.

Основой этого направления послужили работы И.Д. Прудкова (1968 — 1975), предложившего методику щадящих операций на органах брюшной полости, обладавших достаточной подвижностью.

Методика предусматривала лапароскопическую ревизию брюшной полости, лапароскопическое захватывание и выведение участка органа наружу через прокол или небольшой разрез брюшной стенки (рис. 20). Основной этап вмешательства осуществлялся снаружи с применением классической техники открытого оперирования. Операцию завершали подшиванием стенки органа к передней брюшной стенке (органосто- мии) или ушиванием и погружением в брюшную полость (органотомии).

Рис. 20. Лапароскопически ассистированные операции

α — угол операционного действия
Рис. 20. Лапароскопически ассистированные операции

Извлечение органа из стесненных условий наружу резко меняет ус­ловия для выполнения хирургических вмешательств.

Так же как и в случае с дискретным доступом, появляется угол опера­ционного действия, характерный для классических операций. Его значе­ние может достигать 180 градусов и больше, что существенно превышает аналогичный показатель при лапароскопических вмешательствах из не­скольких проколов. Более того, несмотря на свои размеры доступ откры­тый, что обеспечивает оптимальные условия для действий хирурга.

Величина раны брюшной стенки перестает быть лимитирующим фак­тором. По существу исчезают все ограничения для успешного примене­ния большинства классических хирургических процедур. Возвращаются все без ограничения тактильные ощущения. Появляется возможность быстро и просто выполнить наиболее трудный этап вмешательства, а травматичность операции в целом меняется очень незначительно.

Терминологически подобные вмешательства не являются лапароско­пическими, поскольку лапароскопия при их выполнении не решает всех задач. Это операции с применением лапароскопии, с ее помощью.

После появления эндовидеохирургического оборудования и инстру­ментов методика получила дальнейшее развитие и в настоящее время известна в качестве лапароскопически дополненных или ассистирован- ных (лат. assistere — присутствовать, помогать) операций.

Подобные лапароскопически ассистированные технологии исполь­зуются в современной эндовидеохирургии для сокращения продолжи­тельности и упрощения наиболее сложных и ответственных операций, например резекции толстой кишки с одномоментным восстановлением ее проходимости.

Другим, несколько более травматичным вариантом лапароскопи- чески дополненных вмешательств является использование «руки по­мощи», которую хирург вводит в глубину брюшной полости через спе­циальный широкий порт и продолжает вмешательство, комбинируя возможности видеолапароскопической хирургии и прямого мануаль­ного оперирования.

Вмешательства из малых разрезов. Стремление выполнить операцию из небольшого разреза следует считать исторически первым вариантом минимально инвазивной хирургии.

При небольшой глубине и достаточной подвижности органа-мишени вмешательства, предусматривающие классическую технику открытого оперирования из малого разреза, сохранились до наших дней. Примером может служить широко распространенный способ удаления червеобраз­ного отростка из локального косо-поперечного доступа в правой под­вздошной области (доступ по McBurney или Волковичу-Дьяконову).

Величина разреза недостаточна для введения рук хирурга в брюшную полость. Но в большинстве случаев в этом нет необходимости, посколь­ку глубина доступа невелика и меньше длины пальцев хирурга. Объем операционного пространства тоже мал, но он имеет классическую фор­му конуса, расширяющегося в сторону оператора. Руки хирурга распо­лагаются вне раны и не закрывают зону оперирования. Угол операцион­ного действия многократно превышает пороговые величины, ограничи­вающие возможности классического оперирования (рис. 21)

Рис. 21. Аппендэктомия из локального доступа

Рис. 21. Аппендэктомия из локального доступа

.

Описанный способ аппендэктомии успешно применяется с 1894 года, но основой его «живучести» является возможность кардинального из­менения хирургической ситуации после извлечения купола слепой киш­ки и червеобразного отростка из брюшной полости.

В результате указанного маневра исчезают все ограничения для клас­сической техники оперирования. Свободным для работы рук и инстру­ментов становится все окружающее пространство, а угол операционно­го действия намного превышает 180 градусов.

Величина раны, объем травмируемых тканей и степень их поврежде­ния остаются сравнительно небольшими.

Попытки разработать на этой основе технику выполнения операций на глубоко расположенных органах полости из небольшого колод­цеобразного доступа предпринимались много раз в разных странах и в разное время.

Рис. 22. Глубокий колодцеобразный доступ и традиционная техника оперирования

Рис. 22. Глубокий колодцеобразный доступ и традиционная техника оперирования

В начале ХХ века P. Clairmont описал технику холецистэктомии из малого разреза. «Intra operationem малый разрез представляется весьма стеснительным, но зато в послеоперационном периоде гораздо более выгодным для больного» (прив. по R. Stich, M. Makkas, 1928).

Подобные вмешательства действительно нередко удаются. Однако по мере увеличения глубины доступа условия оперирования быстро ус­ложняются. Падает значение угла операционного действия, инструмен­ты и руки хирурга начинают перекрывать поле зрения, исчезают пря­мые тактильные ощущения, недостаточная длина раны начинает огра­ничивать раскрытие и движения инструментов (рис. 22).

В результате даже в наиболее опытных руках и в условиях тщатель­ного отбора больных (ранние стадии заболевания, отсутствие ослож­нений, благоприятные анатомические условия) слишком значительным оказывается число неудач, конверсий и осложнений.

Условия глубокого колодцеобразного доступа сковывают совмест­ные действия хирургической бригады. Ассистенты не видят зону опери­рования и их помощь малоэффективна.

Для большинства хирургов такой подход к минимизации операцион­ной травмы так и остался неприемлемым.

Открытые эндохирургические операции из малых разрезов.

Основой для этой группы хирургических технологий послужил ис­торически первый вариант лапароскопии — прямой визуальный осмотр внутренних органов и тканей, скрытых от наружного наблюдения, с по­мощью ретракторов клинкового типа (узких длинных «зеркал») и осве­щения от налобного рефлектора (рис. 23).

Рис. 23. Вентроскопия по Отту

Рис. 23. Вентроскопия по Отту

Метод был предложен Д.О. Оттом в 1901 году для осмотра и выпол­нения вмешательств на органах малого таза через небольшое влагалищ­ное чревосечение.

Эндоскопическая ревизия и эндохирургическое оперирование ока­зались революционными элементами, резко расширившими хирурги­ческие возможности малого разреза. За 70 лет до появления совре­менной эндовидеохирургии Отт и его сотрудники с успехом выпол­няли широкий перечень операций на органах малого таза, вплоть до удаления матки.

Современные клинковые ретракторы имеют более эффективную сис­тему освещения внутренних органов (стекловолокно, светодиоды).

Подобные вмешательства применяются и в современной хирургичес­кой практике, в том числе классические вентроскопические операции по Отту. Однако чаще всего их использование ограничено выполнением относительно несложных хирургических процедур — ревизией глубо­ких открытых ран с помощью клинковых ретракторов, установкой дре­нажей, промыванием глубоких карманов, удалением свободно лежащих секвестров и т.п.

Их основное достоинство — простота оперирования, недостаток — нестабильность свободного операционного пространства.

«Тубусные» вмешательства обеспечиваются использованием тубус- ных (лат. tuba — труба) ретракторов. Их основное назначение — стаби­лизация операционного пространства. Величина раны для подобных вме­шательств составляет обычно 3 — 4 см, глубина — 6 — 8 см и больше.

Оба угла операционного действия сравнительно невелики, что сужа­ет перечень применимых хирургических приемов.

Операционное пространство стабильно, его форма — узкий длин­ный цилиндр или сужающийся конус. Этот вариант доступа позволяет использовать эндохирургические инструменты и эндохирургическую технику оперирования. Однако их использование значительно стеснено из-за малой зоны доступности и слишком узкого операционного про­странства.

Зона доступности при поперечном срезе соответствует диаметру тубуса и в сотни раз меньше, чем при классическом варианте лапарос­копии. Для увеличения ее размеров торцевой срез в ретракторе выпол­няют под углом к продольной оси.

Рис. 24. Ретроперитонеоскоп с эндовидеоподдержкой

Рис. 24. Ретроперитонеоскоп с эндовидеоподдержкой

В целях улучшения качества визуального наблюдения используют современное оборудование для освещения операционного поля и эндо­видеоподдержки (рис. 24).

Метод имеет ограниченные возможности и применяется для выпол­нения несложных эндохирургических процедур в глубине тканей (ма­нипуляционная медиастиноскопия и ретроперитонеоскопия, ректоско­пические трансанальные вмешательства, подкожная и субфасциальная диссекция вен нижних конечностей, хирургия малых клетчаточных про­странств).

Рис. 25. Холецистэктомия из расширяющегося мини-лапаротомного доступа ( МАС-холецисткомия)

Рис. 25. Холецистэктомия из расширяющегося мини-лапаротомного доступа (malogo -холецисткомия)

Открытые эндохирургические операции из расширяющегося ми­нидоступа («открытые лапароскопические операции, операции из ми­нидоступа по М.И. Прудкову, malogo-операции) применяются с 1981 года (рис. 25).

Принципиальным отличием операций данного типа является форми­рование стабильного хирургического доступа в виде конуса, расширяю­щегося в глубь тканей в сторону объекта оперирования.

Чаще других для их выполнения используют специальные кольцевые ранорасширители «Мини-Ассистент» (лат. — «Mini-Assistentis», malogo)

В отличие от лапароскопического и вентроскопического способов опери­рования, при данной технологии форма операционного пространства под­держивается жестко с помощью закрепленных зеркал. Это позволяет со­здавать, поддерживать и перемещать стабильное операционное пространс­тво в глубине тканей, выводя орган-мишень в центр зоны доступности.

При величине кожного разреза в 3 — 5 см объем свободного опера­ционного пространства при операциях на желчном пузыре оказывается весьма значительным. Зона доступности начинает приближаться к та­ковой при традиционной лапаротомной холецистэктомии, а объем опе­рационного пространства всего в 2 — 3 раза меньше.

Практическая значимость этих различий еще меньше. Пространство под печенью ограниченно и большой разрез расширяет его лишь в не­которой степени. Кроме того, при традиционной холецистэктомии зна­чительная часть подпеченочного пространства занята руками хирурга (хирургической бригады) и не является свободной.

Оптимальная глубина доступа должна составлять от 5 до 15 см. При меньшей глубине доступа трудно сформировать достаточный объем свободного пространства. Слишком большая глубина затрудняет мани­пулирование.

При операциях на желчных путях в большинстве случаев глубина мини-лапаротомного доступа, по крайне мере, вдвое меньше видеола- пароскопического и составляет в большинстве наблюдений 6 — 10 см, предоставляя достаточно комфортные условия для оперирования.

Зона доступности из одного разреза ограничена пределами одной анатомической областьи брюшной полости или половины двух смеж­ных областей.

Способ контроля — прямой визуальный осмотр, «заглядывание» за края раны без оптического прибора («открытая» лапароскопия), позволяющий видеть зону оперирования без каких-либо искажений объема, цветопередачи, оптических и аппаратных аберраций.

Ось наблюдения — прямая линия. При этом у хирурга сохранены целостность восприятия объекта оперирования и, что очень важно, так­тильные ощущения плотности тканей. Навыки оперирования близки к традиционным.

Условия позволяют использовать традиционные устройства, улучша­ющие качество наблюдения (хирургическая налобная лупа, операцион­ный микроскоп, эндовидеоподдержка).

Рис. 26. Инструменты для операций из расширенного мини-доступа

Рис. 26. Инструменты для операций из расширенного мини-доступа

Ось операционного действия — ломаная линия. Для того чтобы ее не перекрывала рука хирурга, инструменты должны иметь соответствующий изгиб, а их рабочие концы должны быть выведены в сторону (рис. 26).

Используемые инструменты по конструкции близки к традицион­ным. Небольшая глубина доступа и незначительные внутренние потери на трение в инструментах позволяют хирургу ориентироваться на при­вычные навыки и ощущения.

Эргономика malogo-инструментов разработана в соответствии с па­раметрами операционного пространства. Условия оперирования поз­воляют использовать большинство специальных приспособлений для оперирования в глубоких ранах для аппаратной диссекции, деструкции и аспирации, лазерного и температурного воздействия, электрохирур­гии и аргон-усиленной коагуляции, коагуляции с эффектом сплавления коллагеновых структур и т.п.

Рис. 27. Расширенный мини-доступ. Углы операционного действия

Рис. 27. Расширенный мини-доступ. Углы операционного действия

Расширяющийся мини-доступ создает условия для манипуляций двух типов с соответствующими углами операционного действия (рис. 27).

Угол операционного действия для классических хирургических ма­нипуляций (УОДК) во многих ситуациях имеет значимую величину. При выполнении холецистэктомии в большинстве случаев он составляет 30 —  50 градусов.

При эндохирургической технике оперирования угол операционного действия (УОДЭ) значительно больше.

Сумма углов операционного действия (УОДК + УОДЭ) превышает 90 градусов, что при значимых величинах раны и операционного про­странства предоставляет свободу для действий инструментами, обеспе­чивает простоту и широкие хирургические возможности.

Травматичность операций из расширенного мини-доступа и видеола- пароскопических невелика и вполне сопоставима. Но есть и различия.

Объем местно травмируемых тканей несколько больше, что неизбеж­но приводит к некоторому увеличению риска раневых осложнений. Од­нако в абсолютных величинах локальная хирургическая инвазия оста­ется очень небольшой.

Для оперирования из мини-доступа (в том числе расширенного) не нуж­ны объемы свободного пространства, сопоставимые с объемом брюшной полости. Соответственно не требуются чрезмерное давление на ткани, де­формация и растяжение стенок брюшной полости. Поэтому общая масса местно травмируемых тканей и степень их повреждения в десятки раз меньше, чем при традиционных операциях из широких разрезов.

подсыхание брюшины), не препятствуют дыхательной экскурсии лег­ких и венозному притоку к сердцу, что делает их предпочтительными у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями.

Малая выраженность местных нарушений и системных последствий после операции сокращает потребность в обезболивании и последую­щей интенсивной терапии, уменьшает сроки стационарного лечения и реабилитации.

Экономически данная технология дешевле, чем лапаротомные и ви- деолапароскопические операции, проще и быстрее в освоении. Одна­ко возможности ее применения ограничены пределами 1 — 2 смежных анатомических областей.

В наиболее общем виде использование эндохирургических абдоми­нальных вмешательств из расширяющегося мини-доступа оправдано для решения задач локального хирургического оперирования там, где видеолапароскопические вмешательства теряют рациональность, но еще можно обойтись без широкой лапаротомии.

Традиционно эта технология чаще применяется в неотложной хирур­гии и в общей сети хирургических стационаров для лечения пациентов пожилого и старческого возраста, при оперативной коррекции слож­ной патологии локального характера, а также для выполнения наиболее трудных этапов комбинированных миниинвазивных операций.

Миниинвазивные операции с применением роботизированных хирур­гических комплексов (англ. robotic surgery — роботическая хирургия) предусматривает другой принцип расширения хирургических возмож­ностей эндовидеохирургии — с помощью самых передовых технологий.

Термин «робот» от «robota» был введен чешским писателем Карелом Чапеком в 1921 году. С момента возникновения эндовидеохирургии на­чалась разработка хирургических устройств на основе робототехники, облегчающих работу хирургической бригады. Поворотным пунктом стал 2000 год, когда в США появилась первая интегрированная роботизиро­ванная система daVinci®, получившая широкое клиническое применение в качестве универсального высокотехнологичного робота-подмастерья, избавляющего хирурга-человека от рутинных трудностей опосредован­ного эндовидеохирургического наблюдения и оперирования.

Миниинвазивные вмешательства с помощью интегрированных хирур­гических систем, так же как и в классической «жесткой» эндовидеохи­рургии, выполняют специальными инструментами через пункционно установленные порты.

Рис. 28. Роботизированные системы в миниинвазивной хирургии. Возможности инструментов

Рис. 28. Роботизированные системы в миниинвазивной хирургии. Возможности инструментов

Особенностью является наличие в каждом инструменте системы при­водов, обеспечивающих движения рабочих частей и дополнительного «сустава» на рабочем конце (вращение, сгибание). При этом каждый инструмент получает дополнительную свободу действий со значитель­ным эндохирургическим углом операционного действия (рис. 28).

В результате рабочие части инструментов приобретают возможности человеческих рук, а хирург получает возможность оперировать не дву­мя, а тремя «руками» и большим числом «рук». Так, активируя очеред­ной манипулятор, хирург может захватить и отодвинуть мешающий ему орган. Дезактивированный манипулятор замирает и как механический «ассистент» фиксирует орган в пространстве, а хирург может активи­ровать следующий и продолжить оперирование.

Снаружи каждый инструмент специальным разъемом прикреплен к своей механической «руке», имеющей собственную систему шарниров и управляющих ими приводов. Перемещения манипуляторов в пространс­тве и инструментов внутри организма рассчитаны таким образом, чтобы положение троакаров в ранах оставалось неизменным.

Руки хирурга находятся в эргономичном положении с поддержкой на подлокотники, пальцы и кисть фиксируют соответствующие органы управления. Система управления устроена таким образом, что инстру­менты просто повторяют движения кистей и пальцев хирурга.

Учитывая значительные нагрузки и необходимость гарантированного срабатывания, инструменты снабжены микрочипами, ограничивающи­ми продолжительность их возможной эксплуатации.

Рабочее место хирурга представлено компьютерной системой управ­ления, стереомонитором и креслом для хирурга.

Наблюдение ведется через стереолапароскоп и специальную видео­камеру, подключенные к стереомонитору. Наблюдая за экраном, хирург видит объемное и качественное изображение зоны манипулирования.

Каждый инструмент получает дополнительную свободу перемещений с большими значениями угла эндохирургического операционного действия. Появляется возможность дублирования движений кисти и пальцев хирурга.

Положение лапароскопа в брюшной полости меняется автоматически в соответствии с изменением положения головы хирурга.

Система обладает возможностью масштабирования движений и подав­ления тремора. В ходе выполнения вмешательства может использоваться дополнительная информация, например, в виде изображения структуры окружающих органов и тканей, полученных при КТ или МРТ.

Смену инструментов производят ассистенты. Они же, наблюдая за ходом операции на дополнительном экране, могут помогать хирургу. Оператор может находиться в операционной, в соседнем кабинете или на большом расстоянии от пациента.

Направление взгляда хирурга и положение его рук всегда соответс­твуют положению изображения объекта операции и инструментов на экране монитора, возвращая хирургу целостность восприятия.

Рис. 29. Роботизированные системы в миниинвазивной хирургии. Оси наблюдения и операционного действия

Рис. 29. Роботизированные системы в миниинвазивной хирургии. Оси наблюдения и операционного действия

Аппаратура позволяет менять ракурс изображения на экране мони­тора и «подгонять» его под реальные направления осей лапароскопа и инструментов. При этом у хирурга возникает ощущение, что он сам на­ходится внутри организма, а инструменты стали прямым продолжени­ем его рук (рис. 29).

В конечном итоге хирургические возможности роботизированного варианта эндовидеохирургии существенно возрастают. Продолжитель­ность выполнение сложных операций существенно снижается, что при­водит к уменьшению операционной травмы.

Принципиальные возможности роботизированной эндовидеохирур­гии приближаются к уровню, ранее достижимому только при примене­нии классических операций из традиционных широких доступов. Су­щественно упрощается обучение и освоение новых операций.

Сдерживающими моментами пока остаются высокая стоимость ро­ботизированных хирургических комплексов и необходимых расходных инструментов, а также отсутствие обратной тактильной связи, так об­легчающей работу оператора.

Вероятно, в ближайшем будущем следует ожидать появления робо­тизированных комплексов с обратной тактильной связью, например, в виде шкалы, регистрирующей силу сжатия рабочих губок инструмента на экране монитора, и аналогичных систем, облегчающих другие виды минимально инвазивных вмешательств.

Проблема выбора миниинвазивной технологии и комбинированные операции.

Появление миниинвазивных технологий и их значительное многооб­разие неизбежно приводит к многовариантности хирургического ле­чения.

Сегодня практически любая хирургическая операция может быть ре­ализована несколькими различными способами. При этом тяжесть пос­ледующих расстройств, исходы, риск возможных осложнений и затра­ты на лечение могут существенно различаться.

Число возможных вариантов хирургического лечения постоянно рас­тет и, в соответствии с общими темпами научно-технического прогрес­са, будет расти еще быстрее.

В этих условиях непросто сделать правильный выбор. Один из путей решения — стандартизация и уточнение границ применимости раз­личных минимально инвазивных хирургических методик на основе сравнительного изучения возможностей, эффективности и экономичес­кой целесообразности существующих и возникающих альтернативных методик. И оценивать их необходимо в конкретных условиях использо­вания (амбулаторная хирургическая помощь, общая сеть неспециализи­рованных хирургических стационаров, хирургические центры, частные клиники).

Другим, не менее важным решением может оказаться комбинирова­ние миниинвазивных технологий и их элементов (последовательное или совместное использование) в процессе выполнения одного хирур­гического вмешательства. При этом каждый этап операции (доступ для хирургической ревизии, хирургическая ревизия, дополнительные до­ступы для основного этапа операции, основной оперативный прием, завершение операции) должен выполняться наиболее целесообразным способом. Это сделает минимально инвазивное хирургическое лечение в будущем еще более эффективным, безопасным и экономически оправ­данным.

Врачам предоставляется обучение с выдачей удостоверений госу­дарственного образца.

Кафедра хирургии ФПК и ПП ГОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия Росздрава”

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Прудков Михаил Иосифо­вич, главный хирург УрФО